( )字第 号

　　申请人： 姓名(或用人单位名称) 性别

　　地址 职务(岗位)

　　法定代表人 职务

　　委托代理人

　　被申请人： 姓名 性别

　　地址 职务(岗位)

　　法定代表人 职务

　　委托代理人

　　(事由)

　　上列双方因××××引起争议，申请人××于×年×月×日向本调解委员会提出请求，经本会主持调解，双方协商，自愿达成协议如下：

　　(协议内容)

　　1. ×××××××××。

　　2. ×××××××××。

　　3. ×××××××××。

　　双方当事人(签名)

　　调解委员会主任(签名)

　　劳动争议委员会(公章)

　　年 月 日